Die Schulterarthroskopie – Schulter Operation
Wenn das Schultergelenk einer operativen Behandlung bedarf, bietet eine Arthroskopie präzise diagnostische und therapeutische Möglichkeiten bei zugleich gelenkschonendem Vorgehen. Bei einer Arthroskopie erfolgt die Operation unter Sicht durch eine kleine Kameraoptik, welche über einen wenige Millimeter kleinen Schnitt in das Gelenk eingeführt wird. Über weitere kleine Schnitte kann der Operateur zusätzliche feine Instrumente in das OP-Gebiet einführen und somit das Schultergelenk mit möglichst geringfügigem Gewebeschaden operieren.
Was ist eine Schulterarthroskopie?
Eine Arthroskopie oder auch Gelenkspiegelung ist ein gelenkerhaltender, operativer Eingriff, der es ermöglicht, das Innere eines Gelenkes über nur millimetergroße Hautinzisionen zu inspizieren und zu behandeln. Zum Einsatz kommt hierbei das sogenannte Arthroskop mit einer Lichtquelle, einer dünnen Kameraoptik und einer Spülquelle, welche über einen kleinen Hautschnitt in das Gelenk geführt werden. Hierüber wird das Gelenk umfassend einsehbar. Über wenige zusätzliche, kleine Schnitte kann der Operateur anschließend kontrolliert unter Kamerasicht weitere Operationsinstrumente einführen, mit welchen er die Gelenkstrukturen genauer beurteilen sowie bei Bedarf auch therapeutisch versorgen kann. Arthroskopien finden ihren Einsatz an jeglichen Gelenken, insbesondere dem Schultergelenk, Kniegelenk, Ellenbogengelenk und oberen Sprunggelenk.
Die Schulterarthroskopie dient sowohl diagnostischen Zwecken als auch der Durchführung therapeutischer Interventionen. Durch das minimalinvasive, gelenkschonende Verfahren ergeben sich einige Vorteile.
Was sind die Vorteile einer Gelenkspiegelung der Schulter? Was bedeutet minimalinvasiv?
Vorteilhaft an einer Gelenkspiegelung der Schulter ist, dass gewebeschonend und durch möglichst kleine Hautschnitte, also ein minimal invasives Verfahren, operiert wird. Diese Technik wird auch als Schlüssel-Loch-Chirurgie bezeichnet, da der Operateur einen geschlossenen Bereich, hier das Gelenk, durch kleinste Haut-Zugänge mit einer Kamera-Optik betrachtet. Im Vergleich zu großen, offenen Operationen des Schultergelenkes, muss der Operateur bei einer Arthroskopie keine gesunden, das Gelenk umfassende Strukturen durchtrennen, um sich Zugang zum Gelenk zu verschaffen. Die Schädigung des umliegenden Gewebes ist somit deutlich geringer. Der Heilungsprozess kann dementsprechend schneller erfolgen. Die Auswirkungen auf Schmerzsymptomatik und Rückkehr zur Alltagsfähigkeit können ebenfalls positiv sein. Häufig kann die Operation kann in ambulantem Rahmen erfolgen. Durch die hochaufgelösten, vergrößerten Bilder, die die Kameraoptik zeitgleich auf einen externen Bildschirm überträgt, der vor dem Operateur steht, kann dieser das Gelenk trotz minimaler Operationszugänge genau inspizieren und dementsprechend behandeln.
Was kann mit einer Schulterarthroskopie behandelt werden?
Die Bandbreite an Behandlungsmöglichkeiten im Rahmen einer Schulterarthroskopie ist sehr vielfältig und variabel. Die vorab durchgeführte ausführliche klinische Untersuchung, Anamnese und radiologische Bildgebung liefern viele Hinweise auf eine Verletzung des Schultergelenkes, nicht jede Läsion ist jedoch direkt einsehbar. Im Zeitraum zwischen den radiologischen Befunden, bzw. der ersten Diagnosestellung und dem OP-Termin können sich Verletzungen des Schultergelenkes auch ausweiten bzw. verändern. Aufgrund dessen klären die Operateure ihre Patienten grundsätzlich auf ein Vorgehen nach vorliegendem Befund während der Operation auf, sodass sie entsprechend dem Verletzungsausmaß handeln können.
Eine vorliegende Schulterinstabilität kann je nach Umfang der dieser vorausgehenden Läsion bzw. strukturellen Veränderung eine operative Stabilisierung indizieren. In den meisten Fällen wird hierbei der Kapselbandapparat gerafft, der die Schulterstabilität gewährleistet und mit verschiedenen Naht-Ankern refixiert. Auch bei Rotatorenmanschettenrupturen bzw. Sehnenrisse bietet sich bei anhaltender Schmerzsymptomatik und einem reparablen Sehnenzustand die operative arthroskopische Versorgung an. Hier fügt der Operateur im Normalfall die verletzten Sehnenanteile über Nähte bestmöglich zusammen und refixiert diese mittels verschiedener Nahtanker wieder im Knochen. Auch eine Kalkschulter, die Tendinitis calcarea, kann operativ behandelt werden. Hier entfernt der Operateur schmerzhafte Kalkablagerungen aus einer oder mehreren betroffenen Sehnen. Im Rahmen einer Schulterarthroskopie kann auch die lange Bizepssehne behandelt werden. Diese kann durch einen Unfall oder Überlastung verletzt oder schmerzhaft entzündet sein. Schmerzlinderung verschafft man hier, indem man den durch die Schulter verlaufenden Anteil der Bizepssehne entfernt, glättet, näht und knöchern fixiert (Bizepssehnen-Tenodese) oder den Sehnenstumpf ohne weitere Fixation (Bizepssehnen-Tenotomie) entfernt. Die Entscheidung hierüber erfolgt unter Berücksichtigung des Alters, der Komorbidität bzw. Vorgeschichte der Patienten sowie des individuellen Befundes und der Heilungschance. Des Weiteren kann der Operateur auch Strukturen, die die Gelenkbeweglichkeit der Schulter einschränken und für ein Impingement-Syndrom sorgen, entfernen. Der Raum unterhalb des Schulterdachs, der subacromialen Raum, kann erweitert werden, wenn knöcherne Vorsprünge oder verdicktes, entzündetes Gewebe vorliegen. Die dadurch entstandene Enge fördert eine mechanische Reizung des nahen Sehnenapparats und kann durch eine subacromiale Dekompression gemindert werden. Weitere Behandlungsmöglichkeiten einer Schulterarthroskopie sind die Reduktion knöcherner Vorsprünge des Acromioclaviculargelenkes (ACG), welches das Acromion (Schulter) und die Clavicula (Schlüsselbein) miteinander verbindet, die Behandlung einer Frozen Shoulder bzw. Schultersteife, Abtragung von entzündetem Gewebe oder auch eine arthroskopisch gestützte Osteosynthese von Frakturen.
Wie sieht die Vorbereitung auf eine Arthroskopie der Schulter aus?
Eine Empfehlung zur operativen arthroskopischen Intervention wird anhand der Diagnosestellung, der Vorgeschichte, Aktivität und individuellen Faktoren der Patienten ausgesprochen. Nach dem gemeinsamem Entschluss zur Schulterarthroskopie durch Patienten und Operateur erfolgt eine umfassende Aufklärung und die präoperative Vorbereitung der Patienten. In diesem Rahmen wird unter anderem die Operationsfähigkeit der Patienten sichergestellt, das Vorgehen ambulant oder stationär geplant und je nach geplantem Umfang der Operation gegebenenfalls ein Schulterabduktionskissen oder eine Schulter-Fix-Bandage rezeptiert. Des Weiteren wird auch das angestrebte postoperative Verfahren hinsichtlich der ärztlichen und physiotherapeutischen Weiterbehandlung besprochen sowie offene Fragen der Patienten geklärt. Da im Vorhinein nicht genau vorhergesagt werden kann, in welchem Umfang eine Verletzung des Schultergelenkes vorliegt, kann es dazu kommen, dass sich das postoperative Verfahren aufgrund von Anpassungen während der Operation verändert. So kann während der Operation beispielsweise eine Sehnenruptur festgestellt und versorgt werden, die vorher nicht einsehbar war oder sekundär im Zeitraum zwischen der Diagnosestellung und dem OP-Termin aufgetreten ist, sodass das Schultergelenk zunächst mittels einer speziellen Bandage für wenige Wochen ruhiggestellt werden muss. In jedem Fall bespricht der Operateur im Anschluss an die Operation ausführlich den vorgefundenen Befund und das durchgeführte Therapieverfahren sowie die dementsprechende Weiterbehandlung, damit die Funktionsfähigkeit des Schultergelenkes baldigst, bestmöglich wiederhergestellt werden kann.
Wie läuft eine Schultergelenksarthroskopie ab?
Je nach Umfang variiert die Operationsdauer einer Schulterarthroskopie etwa zwischen 20 und 60 Minuten. Der Eingriff erfolgt üblicherweise unter Allgemeinanästhesie und strengen, sterilen Kautelen.
Nach eingeleiteter Narkose und Freigabe durch die Anästhesie werden die Patienten auf dem manuell verstellbaren Operationstisch so gelagert, dass das Schultergelenk optimal einsehbar ist. In den meisten Fällen werden die Patienten für eine Schulterarthroskopie entweder auf ihrer zur Schulter gegenüberliegende Seite gelagert und gepolstert oder der Tisch in eine sogenannte Beach-Chair-Lagerung verstellt. Entsprechend dem Namen sitzen die Patienten bei letzterer ähnlich, wie in einem Strandstuhl. Nach normentsprechender Hautdesinfektion und steriler Abdeckung des OP-Gebietes setzt der Operateur eine erste Hautinzision und bringt hierüber das schmale Arthroskop mit der Kameraoptik, Lichtquelle und Spülvorrichtung in die Gelenkhöhle ein. Er kann nun das Gelenk von innen heraus betrachten, da die Bilder der Kamera zeitgleich auf einen externen Bildschirm übertragen wird. Nach erster Beurteilung des Gelenkzustandes und Einschätzung vorliegender Läsionen verwendet der Operateur unter Kamerasicht über weitere kleine Hautschnitte zusätzliche Instrumente, mit denen er bspw. Strukturen austasten, die Sehnenstabilität und -kontinuität prüfen, Gewebe glätten oder freie Gelenkkörper entfernen kann.
Während der Operation kann der Operateur die Kameraoptik flexibel zwischen den Hautschnitten versetzen und durch die besondere Abwinkelung der Kameraoptik um 30° auch Strukturen um die Kamera herum einsehen.
Anknüpfend an den ersten diagnostischen Rundgang folgt der Entschluss über das weitere Vorgehen. Dieses erfolgt entsprechend dem geplanten Vorgehen in Zusammenhang mit dem vorliegendem präzise einsehbaren Befund und in Anbetracht der Vorgeschichte, Aktivität, Heilungschance und des Alters der Patienten. Nun können reparable Sehnenrisse mittels Naht und Ankern versorgt werden, wie bspw. bei der Rotatorenmanschetten-Naht, die Gelenklippe der Schulter refixiert und die Schulter stabilisiert werden, knöcherne Vorsprünge mittels einer minimal-invasiven Fräse geglättet werden bzw. ein Engpass-Syndrom beseitigt werden, Kalkablagerungen entfernt werden, Arthrolysen bzw. Entfernung von Gewebe bei einer frozen shoulder erfolgen oder entzündetes Gewebe unter Zuhilfenahme von Strom abgetragen werden. Auch Schäden der langen Bizepssehne können durch Glättung, Naht und Refixation der Sehne im Knochen oder eine komplette Ablösung der Sehne arthroskopisch versorgt werden.
Anschließend erfolgt eine letzte Begutachtung und Kontrolle des Schultergelenkes, bevor das Gelenk gespült und die Spülflüssigkeit abgesaugt wird. Bei Bedarf legt der Operateur eine Redonsaug-Drainage in das Operationsgebiet ein, worüber Wundflüssigkeit in einen geschlossenen mobilen Behälter durch ein Unterdruck-System ausgeleitet wird. Diese verbleibt meist maximal bis zum ersten postoperativen Tag oder kann vor der ambulanten Entlassung am selben Tag entfernt werden, sofern sie keine großen Mengen fördert.
Die Hautinzisionen werden mit einer bzw. maximal zwei Nähten pro Hautschnitt verschlossen. Abschließend werden ein Wundverband und gegebenenfalls eine Schulterfix-Bandage oder ein Schulterkissen mit 15° Abduktion angelegt.
Wie lange dauert die Heilung nach einer Schulterarthroskopie und wie sehen die Narben aus?
Da Arthroskopien über wenige millimeterlange Hautschnitte durchgeführt werden, reichen pro Naht ein bis zwei Stiche, um die einzelnen Inzisionen zu verschließen. Das Nahtmaterial kann bei reizloser Heilung ab dem 10. bis 12. Tag gezogen werden. Nach abgeschlossener und regelrechter Wundheilung sind die dünnen Narben meist kaum sichtbar. Die Heilungsdauer des Schultergelenkes hängt vom Verletzungsmuster, dem individuellen Operationsumfang und der Komorbidität der Patienten sowie einer vernünftigen Nachbehandlung ab. Manchmal kann der intraoperativ festgestellte Schaden des Gelenkes ein Ausmaß haben, welches keine deutliche Besserung durch eine arthroskopische Intervention verspricht. In diesen Fällen besteht die Möglichkeit, das Schultergelenk durch ein künstliches Gelenk zu ersetzen.
Wird eine Schulter-Arthroskopie ambulant oder stationär durchgeführt?
Ein Großteil der Schulter-Gelenksspiegelungen kann in ambulantem Rahmen erfolgen. Für die Entscheidung, ob ein stationärer Aufenthalt angeraten ist, spielen der Gesundheitszustand, Voroperationen, die Vorgeschichte und häusliche Versorgung der Patienten sowie der Operationsumfang tragende Rollen. Sprechen nach der Operation eine starke Schmerzsymptomatik oder anderweitige Beschwerden gegen eine ambulante Entlassung, besteht die Möglichkeit, einen zunächst ambulant geplanten Eingriff in einen stationären Aufenthalt umzuwandeln.
Wie ist der postoperative Ablauf nach einer Arthroskopie des Schultergelenkes?
Die postoperative Nachbehandlung wird bereits in der Vorbereitung auf die Operation mit den Patienten besprochen. Es wird ein Nachbehandlungsschema ausgehändigt, in welchem die postoperativ angeratenen Maßnahmen zusammengeführt wurden. Hier werden Empfehlungen zur ärztlichen und physiotherapeutischen Weiterbehandlung, weiterführenden Schmerztherapie, die voraussichtliche Sport- und Arbeitsfähigkeit und Bewegungslimitierungen zusammengetragen. Sollte sich das therapeutische Verfahren während der Operation anpassen, kann das Nachbehandlungsschema hinsichtlich Bewegungslimitierungen der Schulter und physiotherapeutischen Behandlungen angepasst werden. Im an die Operation anschließenden Nachgespräch klärt der Operateur über den operativen Befund sowie das durchgeführte Prozedere auf und spricht seine postoperative Empfehlung zur Nachsorge aus.
Nach der Operation erhalten die Patienten angepasste Schmerzmittel und physiotherapeutische Maßnahmen. Wurden während der Operation vorgefundene Verletzungen refixiert, kann der aktive Bewegungsumfang, die Range Of Motion (ROM), der Schulter auf kurze Zeit limitiert werden. Um den Heilungsprozess der Verletzung zu unterstützen, wird das betroffene Schultergelenk dementsprechend mittels einer Bandage geschont. Damit es zu keiner Einsteifung der Schulter kommt, erfolgen regelmäßige physiotherapeutische Beübungen. Entsprechend dem individuell festgelegten Nachbehandlungsschemata erfolgt eine schrittweise Aufbelastung und Steigerung des Bewegungsausmaßes. Eine lange, vollständige Ruhigstellung des Schultergelenkes ist sehr selten der Fall. Bei einer operierten Schultersteife, der frozen shoulder, beginnt dagegen unmittelbar im Anschluss eine aktive physiotherapeutische Beübung der Schulter. Das Schultergelenk wird postoperativ intensiv beübt, um den Bewegungsumfang der Schulter zu erhalten bzw. auszuweiten. Dazu werden die Patienten angeleitet, Bewegungsübungen der Schulter selbstständig durchzuführen, um den Therapieerfolg zu unterstützen.
Bei einer primären, reizlosen Wundheilung wird das einliegende Nahtmaterial etwa ab dem 10.-12. postoperativen Tag durch den weiterbehandelnden Arzt gezogen. Wurde während der Operation eine Redonsaug-Drainage eingelegt, um Wundflüssigkeit aus dem OP-Gebiet abzuleiten, wird diese meist spätestens am ersten postoperativen Tag entfernt. Eine intermittierende Kühlung des betroffenen Gelenkes kann als unterstützende abschwellende und schmerzlindernde Maßnahme dienen. Die Arbeits- und Sportfähigkeit hängen von dem Umfang der Operation bzw. dem Verletzungsausmaß der Schulter und der körperlichen Fitness sowie der Art und Weise der Tätigkeit ab. Zentraler Aspekt der postoperativen Nachbehandlung ist eine Unterstützung der im Rahmen der Operation durchgeführten Maßnahmen, um die Beweglichkeit und Funktion des Schultergelenkes so bald und gut wie möglich wiederherzustellen.