Rotatorenmanschettenruptur und operative Versorgung
Ein Riss der Rotatorenmanschette gehört zu den häufigsten Verletzungen des Schultergelenkes. Durch Überlastung, ein traumatisches Ereignis, knöcherne Verengungen des Schultergelenkes oder durch Verschleiß kann die Sehnenhaube, die den Oberarmkopf umgibt bzw. stabilisiert, reißen. Die damit einhergehende Schmerzsymptomatik kann die Lebensqualität stark einschränken. Meist fällt infolgedessen bereits Alltägliches, wie das Haare kämmen, Einkaufen, nächtliche Durchschlafen, seitliche Anheben des Armes, wie zum Anziehen der Jacke, auf einmal schwer. Um die Beweglichkeit des Schultergelenkes wiederherzustellen und Fehlbelastungen zu vermeiden, bedürfen Sehnenrisse einer angemessen Therapie. Im Allgemeinen wird hierzu häufig eine minimal invasive operative Intervention empfohlen. Ausnahmen von einer operativen Notwendigkeit können veraltete Rotatorenmanschetten-Risse oder Sehnenrisse der langen Bizepssehne sein.
Was ist eine Rotatorenmanschette und wo befindet sie sich?
Die Rotatorenmanschette umfasst in Form einer bindegewebsartigen Kappe das Schultergelenk. Sie wird durch die Sehnen von 4 Muskeln gebildet, die vom Schulterblatt zum Oberarmkopf verlaufen. Die Rotatorenmanschette umfasst das Schultergelenk aus verschiedener Richtung zum Kopf hin (kranial), zur Vorderseite des Körpers hin (ventral) und zur Rückseite des Körpers hin(dorsal). Folgende Muskeln gehören zur Rotatorenmanschette: Musculus (M.) infraspinatus, M. supraspinatus, M. teres minor und M. subscapularis. Eine weitere Bezeichnung für diese Muskeln ist auch der Begriff „Schulter-Rotatoren“. Der Verlauf der Sehnen zieht sich direkt um das Schultergelenk in einem engen knöchernen Kanal zwischen Oberarmkopf und Schulterdach. Aufgrund ihrer Lage ist die Rotatorenmanschette sehr anfällig für Verletzungen.
Was ist die Funktion der Rotatorenmanschette?
Die Funktion der Rotatorenmanschette ist eine Stabilisierung bzw. Zentrierung des jeweiligen Schultergelenkes sowie die Ermöglichung der reibungslosen Bewegung des Oberarmes (Humerus) in unterschiedliche Richtungen. Das Schultergelenk gilt als das beweglichste Gelenk des menschlichen Körpers. Der Kopf des Oberarmknochens (Caput humeri) fügt sich mit der Gelenkpfanne (Cavitas glenoidalis) des Schulterblatts (Scapula) zu einem Kugelgelenk zusammen. Die Kontaktfläche der knöchernen Strukturen ist im Schultergelenk nur gering. Dadurch ist das Schultergelenk zwar sehr beweglich, aber auch wenig stabil. Die dadurch erhöhte Luxationsanfälligkeit wird durch die kräftige, stabilisierende Rotatorenmanschette ausgeglichen. Die vier Muskeln der Rotatorenmanschette ermöglichen eine Drehung der Armes nach außen, durch den Musculus (M.) infraspinatus bzw. den M. teres minor, eine Drehung des Armes nach innen, durch den M. subscapularis und eine Bewegung des Armes zur Seite und nach oben durch den M. supraspinatus.
Was passiert bei einem Sehnenriss der Rotatorenmanschette?
Bei einem Riss der Rotatorenmanschette, der sogenannten Rotatorenmanschettenruptur, reißt der Sehnenansatz einer oder mehrerer der vier Muskeln. Infolgedessen zieht die Muskelspannung die dazugehörige Sehne von ihrem knöchernen Ansatz weg. Eine spontane Heilung der Sehne ist in diesem Fall sehr unwahrscheinlich. Eine Ursache für solche Verletzungen kann eine massive Krafteinwirkung durch ein Unfallereignis sein, wie bspw. ein Sturz auf den ausgestreckten Arm. Am häufigsten sind jedoch degenerative, geschwächte Sehnen. Bei bereits geschädigten, aufgerauten oder verschlissenen Sehnen reichen oftmals geringe Belastungen für einen Riss aus. Am häufigsten betroffen ist hierbei die Supraspinatus-Sehne. Bei Rotatorenmanschetten-Rupturen wird zwischen Teilrissen, sogenannten Partialrupturen, und vollständigen Rissen unterschieden. Demnach richtet sich auch die Therapie.
Was sind die Symptome einer Rotatorenmanschettenruptur?
Symptome, die auf eine Verletzung der Rotatorenmanschette hindeuten, sind stechende bis ziehende Schmerzen im Schulterbereich. Die Schmerzen können in Richtung der Hand oder des Nackenbereiches ausstrahlen. Einhergehend mit der Symptomatik ist eine nächtliche Schlaflosigkeit, da sich die Schmerzen in der Nacht häufig verstärken. Gerade ein unfall-bedingter Riss der Rotatorenmanschette wird von Betroffenen als sehr schmerzhaft beschrieben. Bei degenerativen Rissen baut sich die Schmerzsymptomatik und Funktionseinschränkung eher schleichend und zunehmend auf. Sie können den Beschwerden von unfallbedingten Rissen ähneln. Oftmals geht mit den Schmerzen auch eine akute Funktionseinschränkung bzw Kraftverlust einher. Durch zunehmende Schonhaltung wird die Beweglichkeit der Schulter erheblich gemindert. Durch die Einschränkung der Bewegung des Armes, vor allem des Anhebens zur Seite oder nach vorne, fallen Alltagsaufgaben häufig schwer. Betroffene fühlen sich in ihrer Lebensqualität eingeschränkt.
Wie wird eine Rotatorenmanschettenruptur diagnostiziert?
Nach einem ausführlichen ersten anamnestischen Gespräch erfolgt eine umfangreiche klinische Funktionsüberprüfung der Schulter. Der behandelnde Arzt überprüft mittels verschiedener Test die Beweglichkeit und Kraft der Schulter. Unterstützend werden bildgebende Verfahren hinzugezogen. Mittels einer Magnetresonanz-Tomographie, kurz MRT, können Muskel-Sehnen-Verletzungen gut beurteilt werden. Knöcherne Strukturen können am besten durch ein Röntgenbild beurteilt werden. Zusätzlich kann mit der Röntgenaufnahme überprüft werden, ob die Rotatorenmanschette ihre Funktion erfüllt und das Schultergelenk zentriert ist. Entsprechend der Gesamtbefunde werden anschließend eine Diagnose sowie Therapieempfehlungen gestellt und mit dem Patienten besprochen.
Wann wird ein Rotatorenmanschettenriss operiert?
Generell ist eine vollständige und intakte Funktion aller Sehnen der Rotatorenmanschette maßgeblich für die reibungslose komplexe Beweglichkeit des Schultergelenkes. Wenn eine der Sehnen des Schultergelenkes reißt und somit die Funktion beeinträchtigt wird, kommt es zu Fehlbelastungen und Instabilitäten des Schultergelenkes. Die mit diesen Fehlbelastungen einhergehenden verbundenen Beschwerden indizieren eine therapeutische Intervention. In den häufigsten Fällen einer solchen Symptomatik wird eine operative Therapie empfohlen. Eine Ausnahme stellen besonders alte Sehnenrisse oder Risse der langen Bizepssehne dar. Für die Notwendigkeit eines operativen Eingriffes spielen dazu berufliche Anforderungen, Begleiterkrankungen, sportliche Aktivität und auch das Alter der Patienten tragende Rollen.
Generell heilt ein Sehnenriss nicht von selbst aus, da die Sehne bei einem Riss durch ihren dazugehörigen Muskel vom Knochen weggezogen wird. Wenn Risse jedoch über einen Zeitraum nicht weiter einreißen und die Alltagstauglichkeit durch die Symptomatik nicht stark eingeschränkt ist, können diese auch konservativ ohne Operation behandelt werden. Hier wird versucht, durch physiotherapeutische Maßnahmen, ggf. unterstützende Lymphdrainagen, Elektrotherapie oder bestimmte schmerzlindernde Medikamente, die Symptome zu lindern und eine Operation zu vermeiden.
Was passiert bei einer OP der Rotatorenmanschette?
Nach der gemeinsamen Entscheidung zur operativen Therapie erfolgt zunächst eine ausführliche Aufklärung über das geplante operative Procedere sowie die Nachbehandlung. Die Operation erfolgt zumeist in minimal-invasiver Technik durch eine Arthroskopie des Schultergelenkes. Hier werden über kleine, ca. 0,5-1cm breite Schnitte feine Instrumente und eine dünne Kamera in das Gelenk eingeführt, durch welche die anatomischen Strukturen detailliert beurteilbar und schonend behandelbar sind.
Die Arthroskopie der Schulter kann mit diversen minimal-invasiven, operativen Maßnahmen kombiniert werden. Intraoperativ wird zunächst genau das Schultergelenk inspiziert, das Ausmaß der Rotatorenmanschettenruptur und die Möglichkeit, die Manschette zu rekonstruieren, beurteilt und das Gelenk auf Begleitverletzungen untersucht. Unter Kameraführung wird eine bestmögliche Rekonstruktion der Rotatorenmanschette bei Schonung der umliegenden Strukturen angestrebt.
Ziel der Rekonstruktion ist eine Wiederverankerung der gerissenen Sehne an der richtigen Stelle des Knochens, sodass sie wieder anheilen kann. Hierzu wird die gerissene Sehne zunächst in die anatomisch richtige Position gezogen und über bestimmte Faden-Ankersysteme im Knochen verankert. An dieser Stelle gibt es verschiedene Ankersysteme und Techniken, die Rotatorenmanschette wieder stabil am Knochen befestigen. Je nach Operateur und anhand der intraoperativen Befunde erfolgt die Entscheidung für ein System während der Operation.
Im Rahmen einer sogenannten Acromioplastik kann das knöcherne Schulterdach erweitert und Platz geschaffen werden, damit die Sehne entlastet wird bzw. ungestört einheilen kann. Des weiteren ist eine zusätzliche Linderung von Beschwerden durch eine Reduktion von entzündeter Schleimhaut (Synovektomie) bzw. Entfernung des entzündeten Schleimbeutels (Bursektomie) möglich. Bei Verletzungen der langen Bizepssehne wird das weitere operative Procedere entsprechend Lokalisation des Alters, Zustandes, der Verletzung, Sportaktivität und den beruflichen Anforderungen beurteilt.
Es erfolgt eine abschließende Inspektion des Schultergelenkes und Kontrolle auf weitere Behandlungsnotwendigkeiten. Zuletzt werden alle operativen Zugänge mittels Naht verschlossen und ggf. Redon-Drainagen eingelegt, um Wundflüssigkeit abzutransportieren. Anschließend wird eine Schulter-Bandage angelegt.
Ein Eingriff zur Refixation der Rotatorenmanschette dauert je nach Umfang der Sehnenrisse und Begleitverletzungen meist zwischen 45 und 90 Minuten und wird in Allgemeinanästhesie durchgeführt. Die Behandlung kann sowohl ambulant als auch stationär erfolgen, je nach Allgemeinzustand und Anliegen des Patienten sowie Ausmaß der Operation.
Für den Fall, dass eine Naht der gerissenen Sehne nicht mehr möglich ist, die begleitenden Beschwerden jedoch erheblich sind, sind einige andere Operationsverfahren möglich. Je nach Ausmaß und Lokalisation des Risses bzw. Begleitverletzungen sind zum Beispiel Muskelverschiebe-Operationen oder auch ein entsprechender partieller bis vollständiger prothetischer Ersatz des Schultergelenkes möglich.
Wie sieht die Nachbehandlung nach einer OP der Rotatorenmanschette aus? Wann darf die Schulter wieder belastet werden?
Nach einer Naht der Rotatorenmanschette ist eine Ruhigstellung der Schulter für ca. 4-6 Wochen nötig. Hierzu liegt der Arm in einem Schulterkissen in 15° Abduktion vor dem Rumpf des Patienten. Unterstützend erfolgen physiotherapeutische Beübungen entsprechend einem individuellen Nachbehandlungsschema. Die Behandlungen zur Wiederherstellung der Schulterfunktion werden auf die Operation, Art der Ruptur, Mobilität des Patienten und begleitende Verletzungen abgestimmt. Hinsichtlich der Arbeitsfähigkeit sollten körperlich arbeitende Patienten eine Arbeitsunfähigkeit von ca. 2 bis 6 Monaten einplanen. Schreibtischtätigkeiten sind in der Zeit der Ruhigstellung lediglich eingeschränkt durchführbar. Die Erfolgsaussichten nach einem solchen Eingriff sind von Alter, Begleiterkrankungen, Verletzungsausmaß und Compliance der Patienten abhängig. Im Allgemeinen trägt die Operation in den häufigsten Fällen für eine zuverlässige Schmerzlinderung und Wiederherstellung der Funktion bei.